English | 简体中文 | 繁體中文 | Español | 日本語 | 한국어 | ภาษาไทย | Indonesian | Tiếng Việt
        Petunjuk untuk mengetahui status klaim anda?
        Petunjuk untuk mengajukan klaim?
        Bagaimana mendapatkan formulir klaim?
        Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk memproses klaim anda?
        Mengapa klaim anda hanya dibayarkan sebagian atau bahkan ditolak?
        Mengapa saya masih menerima rekening?
Petunjuk untuk mengetahui status klaim anda?

For all claims and benefit inquires please contact First Student at 1-888-302-6182 or email customerservice@uhcsr.com.

You can also log on OR create your UnitedHealthcare account at: https://www.uhcsr.com/SelfServiceSupport/Students/myAccount/.

 Petunjuk untuk mengajukan klaim? ∧ Top ∧ 

Jika anda mengujungi dokter di jaringan dokter kami, tunjukan kartu identitas PSI dan formulir klaim anda supaya dokter dan rumah sakit yang anda kunjungi mengetahui petunjuk untuk menagih biaya kepada kami. Jika anda menerima rekening pembayaran, teliti dengan baik rekening tersebut, karena kemungkinan besar rekening tersebut hanya dikirim sebagai penjelasan dan bukan tagihan. Sebagian besar dari rumah sakit/dokter akan mengirimkan rekening kepada anda, untuk menginformasikan jumlah total pelayanan dan memberitahukan kepada anda bahwa rekening akan ditagihkan ke PSI. Sebaliknya jika informasi yang anda terima adalah benar rekening yang harus dibayarkan, pastikan bahwa rumah sakit/dokter yang anda kunjungi sudah mengirimkan rekening tersebut ke First Student (Divisi Klaim kami)

Jika anda mengunjungi dokter/rumah sakit di luar jaringan kami, kemungkinan besar anda harus membayar rekening terlebih dahulu. Bayarlah rekening anda dan kemudian kirimkan semua rekening dan formulir Klaim anda ke Divisi Klaim kami. First Student selaku divisi klaim kami akan membayarkan kembali jumlah yang telah anda tanggung, sesuai dengan tabel manfaat premi asuransi yang dijelaskan di Brosur Polis anda.

You need to download and print your ID Card & Claim Form from your PSI online account then submit Medical Claims by Mail or Electronically:

BY MAIL - Send this Claim Form & All Itemized Bills to:

First Student
P.O. Box 809025
Dallas, TX 75380-9025

Please fill out the entire first page and be sure to indicate your current address when you submit this. Your doctor will need to fill out the second page of the form

ELECTRONICALLY - Doctors/Hospitals can also submit a claim electronically, using Emedeon (formerly WebMD). This gives a faster turn-around time than submitting a claim by mail. Check with
your doctor to see if they are a participant. If they are, show them your ID Card. Electronic Data interchange (EDI) Payor ID: 74227

You can check your claim status by calling First Student at 1-888-302-6182 or email customerservice@uhcsr.com.

~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ IMPORTANT THINGS TO KNOW ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~

1. Always bring your PSI ID Card & Claim Form when you visit the hospital. You can download this from your PSI online account.

2. If you pay for your medical bills upfront, please complete a Claim Form and attached all itemized bills, statements, and receipts attached, and send it to our claims division by Mail. For details on how to file claims, please click here

3. If a Preferred Provider is not available in the Network Area, benefits will be paid at the level of benefits shown as Preferred Provider benefits. Please keep in mind, although the website is updated frequently, it does not always reflect the most up to date information. Prior to being seen, you should always confirm the Preferred Provider is part of the network, as this can change without notice by calling 1-888-302-6182 and/or by asking the Doctor/Hospital. Network Area is 50 mile radius around your school campus.

4. If the Covered Medical Expense is incurred due to a Medical Emergency, benefits will be paid at the Preferred Provider level of benefits.

 Bagaimana mendapatkan formulir klaim? ∧ Top ∧ 
If you would like to submit a paper claim for reimbursement for a prescription that you paid for out of pocket, please print a copy of this Prescription Claim Form. After filling out the necessary information, please read the acknowledgement carefully (located at the bottom of page) and sign and date in the space provided. To submit a Generic Reimbursement Claim Form, please be sure your receipts are complete. In order for your request to be processed, all receipts must contain the information listed below:

  • Date prescription filled
  • Name and address of pharmacy
  • Doctor name or ID number
  • NDC number (drug number)
  • Name of drug and strength
  • Quantity and days’ supply
  • Prescription number (Rx number)
  • DAW (Dispense As Written)
  • Amount paid

This information can usually be found on the receipt which is stapled on the outside of the packaging or in some cases located inside. Your pharmacist can provide the necessary information
as well.

Please mail completed form and receipt(s) to:
P.O. Box 809025
Dallas, TX 75380-9025

 Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk memproses klaim anda? ∧ Top ∧ 

Pastikan untuk menyediakan 30 hari bagi divisi klaim kami untuk memproses klaim anda.

 Mengapa klaim anda hanya dibayarkan sebagian atau bahkan ditolak? ∧ Top ∧ 

Klaim yang dibayarkan sebahagian, masih dalam proses, atau ditolak, selalui disertai dengan Penjelasan Manfaat (Explanation of Benefits /EOB) yang di kirimkan kepada nasabah/pihak yang ditanggung asuransi dan dokter atau rumah sakit yang bersangkutan. Keterangan berikut ini akan mempengaruhi jumlah yang harus anda bayarkan sendiri pada saat anda mengajukan formulir klaim anda kepada divisi klaim kami.

1) Perbedaan jumlah pembayaran, jika and mengunjungi dokter/rumah sakit di jaringan kami atau dokter/ rumah sakit diluar jaringan kami.

2) Jumlah yang harus anda tanggung sendiri atau jumlah Co-Pay/tanggungan bersama yang harus anda bayar. Hal ini selalu disesuaikan dengan tipe asuransi yang anda beli melalui kami.

3) Jumlah persentasi yang akan ditanggung asuransi PSI, sesuai dengan ketentuan Tabel Manfaat Polis asuransi anda.

Ingatlah bahwa pembayaran selalu disesuaikan dengan manfaat polis asuransi yang anda beli.

 Mengapa saya masih menerima rekening? ∧ Top ∧ 

Kebanyakan rumah sakit/ dokter menggunakan sistem dimana rekening dicetak secara otomatis dan dikirimkan kepada pasien. Kebanyakan rumah sakit yang termasuk dalam jaringan asuransi lain, kemungkinan tidak tau bagaimana caranya untuk menagih kepada klaim divisi kami. Karena itu, pastikan untuk selalu membawa formulir klaim anda pada saat anda mengunjungi rumah sakit atau dokter. Di formulir klaim selalu tertulis alamat dari divisi klaim kami:

First Student
P.O. Box 809025
Dallas, TX 75380-9025

 ∧ Top ∧